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医疗控费金华模式:医保支付封顶医院超支自负-波音体育
2021-02-15 [32978]
本文摘要:从“滞纳金”到“预付款”,各医改试点开始探索按病种“包”限额垫付。

从“滞纳金”到“预付款”,各医改试点开始探索按病种“包”限额垫付。这种“套餐”预付的本质在于为每种疾病设定医保支付限额。

“拖延和轻视”的诅咒使得医院和医生需要想办法将费用控制在有限的数额内。从“滞纳金”到“预付款”,各医改试点开始探索按病种“包”限额垫付。

这种“套餐”预付的本质在于为每种疾病设定医保支付限额。“拖延和轻视”的诅咒使得医院和医生需要想办法将费用控制在有限的数额内。2016年以来,医疗改革将医疗保险推到了控制医疗费用缓慢快速增长的第一线。今年2月,财政部、人力资源和社会保障部、国家卫生计生委牵头发布《关于强化基本医疗保险基金支出管理充分发挥医疗保险基金控费起到的意见》,明确提出对公立医院医疗保险支付方式进行全面改革,从无限支付“花钱借钱”到有限预付“借钱花钱”。

在“后付费时代”,福建、浙江、广西等地竞相使用医保智能审核系统,利用该系统对医生处方进行逐一审核,防止处方过多浪费医保资金。从“滞纳金”到“预付款”,各医改试点开始探索按病种“包”限额垫付。这种“套餐”预付的本质在于为每种疾病设定医保支付限额。

“拖延和轻视”的诅咒使得医院和医生需要想办法将费用控制在有限的数额内。但是很少会出现所有的疾病都需要提前一步完全“打包”,从而控制费用的情况。这是因为“套餐”预付费的两种主要运营商模式,——,按病种收费和按疾病诊断组收费(DRGs),都有自己的运营商可玩性。

自2016年7月起,浙江金华将所有疾病纳入“套餐”预付费范围,这其实就是成本控制的本质。但《21世纪经济报道》记者在金华实地考察时也发现,由于“套餐”规则与临床实际相符,且调试过程中医保与试点医院沟通过于顺畅,“套餐”调试不及时,导致医生存在一些顾虑。

病“包”的前提是限额预付的前提。金华市社会保险管理局副局长邵宁军告诉他的《21世纪经济报道》记者,金华市已经按照国际公认的标准,结合市区42家定点医疗机构前18个月21万余例住院病例数据,将所有的复发性疾病“打包”成595个收费疾病群。金华使用DRGs(按疾病诊断分组收费),根据疾病诊断、疾病并发症、经常性费用和患者年龄等因素覆盖疾病的医疗过程。目前,利用上述方法覆盖疾病的医疗过程的尝试并不多。

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其中,北京从2011年开始实施改革。据报道,北京市卫生局首先自由选择了6家三甲医院,暂定为108家DRGs,其中大部分是罕见病例,约占医院住院病例的40%。此外,福建三明率先构建了该病包。

其他医改试点在试图为体制改革买单时,主要是按病种收费。与北京、三明、金华三地基于综合因素的最终包装方式不同,按病种收费的主要包装依据是疾病的临床和临床特点。清华大学医疗服务管理研究中心主任、约翰霍普金斯大学公共卫生学院的杰出教授杨燕绥告诉他的《21世纪经济报道》记者,单一的包装标准要求这种包装方法不会产生几十万甚至几十万种疾病。

“由于并发症的反复出现和人类群体的无限可能性,很难要求人力。”杨燕绥说。因此,在实践中,临床路径明确、并发症较少的疾病包主要在各地自由选择。

21世纪 各地自由选择以疾病付费而非DRGs为切入点提前突破限制,主要是因为后者的运营商基础严重不足。这种收费方式拒绝了更高的信息化水平获得数据分析的支持,也拒绝了医院规范疾病档案管理,从而获得清晰准确的疾病分组依据。

但信息化程度高的医院集中在东部地区,病案规范化管理的失败也是大多数医院的共同问题。“点法”分配完医保基金的疾病包后,确定该疾病组价格的依据仍然是医院医疗流程的实际成本,那么如何确定该疾病组的价格呢?邵宁军告诉记者,疾病组的价格由疾病构成水平、各医院成本水平和当年医疗保险支出基金的支出动态组成。这种动态的价格构成机制被称为“点收费法”。

记者了解到,金华当年的医保支出本身就是一个动态的构成。其中以金华市参保人员去年实际资金旷工情况为基数,按照确认的增长速度支出当年资金总额。据金华市人力资源和社会保障局副局长周介绍,基金支出增长速度是根据当地GDP发展水平、城镇住院病人快速增长、物价指数和浙江省下达的医疗费用总额增长速度控制目标确定的。

支出资金按照“延迟医院承担总成本,剩余医院拉出总成本”的原则在全市医院之间进行分配。其实,“拖延看不上,结余归自己”是医保推动医院费用控制的一种难得的方式。

在安徽天长封闭医学会,医保按比例分配资金给医学会,然后按照“结余归己”的原则在医学会内部分配,从而超出了费用控制的目标。但也有医改试点担心封闭式医学会共享利益,不会把基层医疗机构变成大医院门诊,削弱其公共服务职能,所以对天长封闭式医学会持保留态度。金华的“结余归自己”的好处是,不用重组医学会,而是通过类似积分制的“积分法”,与各医院的工作量和费用一起动态分配医保基金。

根据邵宁军的解释,金华医保首先根据前18个月的住院医疗费用确定各病种组的基准点。确认方法是将所有医院某一疾病组的平均费用除以所有疾病组的平均费用。第二步,确定各医院的成本系数。具体方法是将某医院集团的平均成本除以某医院集团的平均成本。

第三步,加上基准点和费用系数,也就是某一组患者在医院能拿到的点。根据上述方法确定了595个疾病组。各医院的服务总量以积分之和体现。

而所有医院的积分之和就是全市的总服务量。全市积分之和除以当年基金支出即为各积分的价值。每一分的价值除以医院的积分之和,就是医院最终可以获得的医疗保险基金。

以反映服务总量的分作为资金配置和同步的核心,不能体现对规范医疗和医院内部控制收费效率的评价。金华对此的回应是引入积分调整机制,将医疗保险对质量、满意度和费用控制的评估结果与积分核算的必要性联系起来。

根据邵宁军的解释,如果年度考核高于85分,每降低一分,从总分中扣除0.5%,作为鼓励分。考核结果低于90分的前三家医疗机构按服务权重比例分配奖励分 “亏损”部门《21世纪经济报道》的记者走访金华市中心医院,发现医生对改革仍有顾虑。

医保部主任王小鹰告诉记者,医院尊重成本控制的大方向,也指出改革有助于医院规范管理,但问题在于疾病分组结果与临床规范一致,难以反映医院成本。金华中心医院血液科和重症医学科对改革更加反感。

“现在只要化疗不成功,我就特别担心,想把他转到别的医院。”把任何坏消息告诉给他的记者。何佳表示,“不满意”是指患者病程较长,无法尽快出院。他们发现按照现有的改革,患者并发症越严重,科室越骄傲。

重症监护科主任陈坤分析,目前分组的主要依据是病历首页和主要医疗操作人员。他发现在分组审批费用时,主诊所所占比例过大,二三诊所的权重无法体现。“原来是胆囊炎手术。后来经常发生胆瘘,需要手术。

后者成本更高。”陈坤举例说。

陈坤还发现,现有的群体不能很好地反映病程。他以重症监护室的颅脑损伤患者为例。这样的病人不得不长期反对排便,某种程度上被当成了呼吸机。

一般的神经科和外科,一两天就要切除,费用可以控制在较低水平。然而,在重症监护组,情况几乎不同。"除了生病和化疗,时间可以作为一个权重系数来衡量吗?"陈坤建议。

何佳告诉记者,改革实施以来,血液学科因为病程较长,成为损失最严重的科室。“分组时,我发现有并发症的患者比无并发症的患者成本低,损失更少。

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我很疑惑。后来我明白了,是因为死的比较慢,反而增加了部门的损失。”何佳说。

“我们现在想当经济学家,要研究这个数据和各种政策规定的那个数据,还要根据患者的实际资助情况量身定做,显然很痛苦。当中国医生需要沉下心来,只从病中与患者交流时,那是我们第二个唯一的快乐。”陈坤告诉记者。邵宁军对不符合临床的病案对分组的回应是合理的。

根据他向记者展示的数据,病历数量的系统亲和力已经从第一个月的1.53%下降到4.02%,被拒绝的调整组的调整亲和力从第一个月的37.64%下降到50.54%,但系统亲和力和调整亲和力的增长速度从10月份开始放缓。“预计运行一段时间后,系统父母费率和调整后父母费率将超过峰值,然后开始上升。”邵宁军表示,这种操作说明,医院大大促进了对病历问题的尊重,大大增加了对病历管理的投入,更好的理解了DRGs分组,对系统做了更准确的点评。

王小鹰答复说,仅在7月和8月(2016年),中央医院就接受了200多份病历,其中100多份被接受。“以前我们用智能复习系统的时候,长期适应环境。

我指出,这一支付改革很可能要持续3到5年才能进行调整。”王小鹰说,因此,有必要尊重试点医院对医疗保险的系统意见。加快多方合作让医疗保险首席王小鹰最不失望的是医院与医疗保险和技术支持方之间的顺利沟通。

“以康复科偏瘫的编码规则为例,本来应该在神经系统大规则下划分,结果却固执地划分为症状和体征。给出的理由是成本和那个部门差不多。“王小鹰对已经在北京尝试DRGs改革的医院的试运行和系统周期感到担忧。邵宁军回应说,在改革之初,他强调双方的交流与合作。

然而,由于第三方服务提供商必须及时分配人力和物力,通信问题需要快速解决。此外,邵宁军在与医生交谈时也多次回应,表示医生只需按照自己的职责给病人治病,往往会吃亏。

因为当期损失只是账面损失,所以年末按总分进行医保基金分配时不会出现动态均衡。只要医院重视控费,规范病历,最后往往会出现问题。看来医院作为一个自负盈亏的经营实体,最终会把成本和成本控制的压力集中到各个科室和医生身上。

”我们也想只关心化疗病人,但现在很明显,只关心化疗病人的医生是不合格的。“金华市中心医院传染病科主任陈海军赞扬了通过充分考虑医疗费用的自然下降来确定增长率的做法,但他也指出,在医院必须自筹资金的前提下,医生考虑效益是不可避免的。完善基础工作反对改革”DRGs比疾病收费更先进。

”杨燕绥告诉他的《21世纪经济报道》记者,DRGs一般有大约600个群体,可以覆盖整个疾病谱,这比收取相当数量的疾病费更不现实。杨燕绥指出,考虑到可行性,虽然DRGs有更多的先决条件,但支付改革试点不应尽快进行。然而,杨燕绥回应称,多年来一直敦促按照DRGs的要求阻止病历标准和临床路径管理的改革,医院的改善非常有限。

原因在于它没有与医院的鼓励联系起来,医院缺乏改善的动力。”改革于去年7月1日启动。从大数据分析的结果来看,对病案质量和医院的合理性、不道德性有很强的指导作用。”王小鹰告诉记者,目前医院临床路径管理水平一般。

DRGs参与付费改革后,医院对临床路径管理的排斥程度确实有所改善。”这意味着临床路径、病历标准和DRGs支付改革不一定是连续的。”杨燕绥说。3月30日,浙江省卫生计生委副主任马对记者表示,浙江省十分重视医疗保险支付方式改革,已于今年年底启动改革工作。

目前,除金华、温州外,浙江各地都有试点。马回应称,医保支付改革的前提是,医院应该、也应该建立和完善浙江省适宜的工作(临床路径标准化、病案管理)如果这些基础工作没有事先规划好,医保很难支付,所以我省正在实施。

”马回应说,目前正在同步进行试点项目评估,一旦条件成熟,就不会逐步冲出去。声明:本网站上所有标有“来源:”的文章均属本部门版权所有。

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